考生健康承诺书

姓 名
联系电话
工作单位及职务
紧急联系人姓名
紧急联系人电话
近14天内有无进出

新型冠状病毒肺炎

疫情中高风险地区	有□ 无□
有无接触疑似、确诊

新型冠状病毒肺炎

患者史	有□ 无□
目前健康状况（有则打√，可多选）

发热（ ） 咳嗽（ ） 咽痛（ ） 胸闷（ ）

腹泻（ ） 头疼（ ） 呼吸困难（ ）恶心呕吐（ ）

无上述异常症状（ ）
近14天出行轨迹

（所在地、到达地）
出行方式及班次详情	火车（飞机、公共汽车、自驾）

班次/车牌号：
其他需要说明情况
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。

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